La depresión también constituye un factor de riesgo para la salud cardiovascular que hay que detectar a tiempo

De acuerdo a las cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión afecta a más de 300 millones de personas a nivel global, es la principal causa de discapacidad y aporta muy significativamente a la carga mundial de morbimortalidad. Desde hace más de una década se sabe que existe una relación bidireccional entre la depresión y la enfermedad cardiovascular.

El 13 de enero se conmemora el Día Mundial de la Lucha contra la Depresión, por tal motivo, desde la Sociedad Argentina de Cardiología se remarca la necesidad de una detección oportuna del paciente con afección cardiovascular que además tiene depresión, dado que esta aumenta el riesgo de un nuevo infarto y de muerte.

La depresión se caracteriza por presentar un descenso marcado en el estado de ánimo, pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar de las actividades cotidianas durante al menos dos semanas. Las personas pueden experimentar, también, una sensación de reducción de la energía que afecta la actividad física, laboral y social. Además, quienes tienen depresión pueden presentar síntomas de ansiedad, alteraciones del sueño y del apetito, sentimientos de culpa y baja autoestima, dificultades de concentración e incluso síntomas sin explicación médica.

Claro que no todas las depresiones son iguales, no es lo mismo la enfermedad, es decir, la depresión mayor, que los distintos trastornos del espectro anímico relacionados con la misma, porque dentro de este espectro hay distintos grados sin ser necesariamente una patología. “Todos los médicos debemos estar atentos a la posibilidad de que un paciente presente un cuadro de depresión o un trastorno anímico del espectro depresivo. Para esto es muy útil, en especial por su sencillez, el PHQ2, que es un cuestionario de sólo 2 preguntas recomendado por la American College of Cardiology (ACC) para hacer el screening y poder detectar objetivamente si el paciente tiene un trastorno anímico y así poder derivarlo al equipo de salud mental. Hoy sabemos que existe una relación bidireccional entre la depresión y la enfermedad cardiovascular, en la que una puede favorecer el desarrollo de la otra. La enfermedad cardiovascular se ve agravada y potenciada por la depresión y esta última aumenta la mortalidad en la primera, pero no sólo eso, también la discapacidad, los gastos para el paciente y para el sistema de salud, y a su vez genera una significativa reducción en la calidad de vida de la persona”, asevera la Dra. Alejandra Ávalos Oddi, cardióloga y secretaria científica del Consejo de Aspectos Psicosociales de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).

Por estos motivos, la depresión es considerada hoy un factor de riesgo independiente de eventos cardiovasculares, tales como angina inestable, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular (ACV), arritmias e internaciones por insuficiencia cardíaca.

“La incidencia mundial de depresión mayor oscila entre el 5 y 6%, siendo especialmente más frecuente luego de los 60 años, pero en los pacientes que han tenido un infarto llega hasta el 15% y en quienes padecen insuficiencia cardíaca hasta el 40%. La American College of Cardiology ya en 2014 publicó un trabajo donde recomienda hacer un screening en los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica para detectar depresión, porque estos pacientes pueden presentar más depresión y esto aumenta el riesgo de un nuevo evento coronario”, sostiene el Dr. Julio Giorgini, cardiólogo y miembro del Consejo de Aspectos Psicosociales de la SAC además de miembro titular de la Fundación Cardiológica Argentina (FCA).

Ambos especialistas coinciden además en que el contexto particular que desde hace dos años atraviesa el mundo, es decir, pandemia y aislamiento, también tiene su correlato en la salud mental de las personas. “La revista científica The Lancet[1] presentó un estudio en octubre’21 realizado en 204 países que tuvo como objetivo indagar sobre la prevalencia y carga mundial de los trastornos depresivos y de ansiedad. Lo que se observó fue un aumento de estas afecciones desde el inicio de la pandemia, y en el caso de Argentina fue de más del 36.4%. Además, cuando se indexó por sexo, se vio que el aumento de la prevalencia era mayor en las mujeres, seguramente vinculado a la sobredemanda de roles que exigió la situación sanitaria: se ocuparon de las tareas escolares de sus hijos, del hogar, de los adultos mayores y de su trabajo”, indica la Dra. Ávalos Oddi.

Cuando se habla de una relación bidireccional entre depresión y enfermedad cardiovascular tiene que ver con que la depresión gatilla mediadores biológicos en el organismo, los mismos están relacionados de forma bidireccional con mediadores conductuales, que pueden generar enfermedad aterosclerótica directamente, sin tener enfermedad cardiovascular previa.

“Los determinantes psicosociales como la depresión, la ansiedad y el estrés van a generar una respuesta en el organismo: más estrés oxidativo, disfunción endotelial, alteraciones metabólicas y activación del sistema simpático, lo cual va a llevar a la hipertensión y al depósito de grasa central con la consiguiente obesidad y resistencia a la insulina. Todo esto va a provocar enfermedad aterosclerótica. Además, los pacientes deprimidos pueden ser más propensos a conductas y comportamientos poco saludables: más sedentarismo, menos adherencia a los tratamientos, más tabaquismo, trastornos en la alimentación, sobrepeso, más aislamiento social, lo cual podrá traer más tasa de desempleo y más problemas económicos. Todo se relaciona, un problema orgánico termina generando un problema conductual”, explica la Dra. Ávalos Oddi.

Un aspecto importante a considerar sobre la depresión es que no siempre esta enfermedad es tal cual se representa en el imaginario social y que incluso puede pasar inadvertida para quienes conforman el círculo afectivo del paciente.

“Cuando se habla de depresión quizás socialmente se representa como ese paciente tirado en la cama y que no tiene ganas de levantarse. Esto no es necesariamente así, hay distintos grados de esta afección. La depresión mayor es un tipo de depresión, pero hay muchas personas que se levantan todos los días para ir a trabajar, que hacen sus actividades y sin embargo padecen también esta condición. Es importante utilizar herramientas sencillas como el PHQ2 en el consultorio, ya que, pese q que muchos pacientes trabajen y hagan sus tareas diarias como si nada malo ocurriera, muchas veces no sienten placer en lo que están haciendo y eso es un indicio de que puede tener depresión y sabemos que la depresión aumenta la circulación de moléculas proinflamatorias y de no diagnosticarse y tratarse a tiempo, afecta la salud cardiovascular y mental”, indica el Dr. Giorgini.

Además, el especialista subraya que esta suerte de vida en modo piloto automático, donde la cabeza no para, donde no se duerme bien, lleva a un aumento del tono simpático que también es negativo para la salud cardiovascular. “Muchos estudios, uno de ellos del doctor Daghlas, de 2019, señalan que se observa que los pacientes que duermen menos de 7 horas crónicamente tienen un aumento del 18% del riesgo de infarto o ACV. Por otra parte, las personas que están en condiciones de aislamiento social o sienten soledad tienen un aumento del 29% del riesgo de ACV y del 32% de infarto, observado en un metaanálisis. Esto implica un aumento en el costo del sistema de salud. Por eso, en Inglaterra en 2018 y en 2021 en Japón se creó el Ministerio de la Soledad. La soledad trae aparejada depresión, ACV, infarto y muerte”, advierte.

Ambos especialistas coinciden en que hoy los cardiólogos pueden ser la puerta de entrada para detectar la depresión, sobre todo en el actual contexto de pandemia, donde se potenciaron mucho los miedos y las personas estuvieron expuestas a más estrés emocional y físico.

“Tenemos que tener una escucha atenta y respetuosa para poder detectar la depresión en el consultorio, esto nos va a permitir tratarla a tiempo y evitar que gatille distintas patologías, además de la cardiovascular. Cuando el paciente nos dice “no me siento bien” “estoy triste y no tengo ganas de hacer nada” o “no puedo dormir”, hay que intervenir; no nos enfrentamos con un factor de riesgo convencional, no es la presión alta o el colesterol alto, nos enfrentamos a un trastorno anímico para el cual todos deberíamos prepararnos y que hasta ahora fueron poco jerarquizados, subestimados. Con la pandemia se puso sobre la mesa la relevancia de los determinantes psicosociales, se entendió que afectan la salud mental y la salud física”, señala la Dra. Ávalos Oddi.

Una vez que el cardiólogo detecta un trastorno del espectro anímico, tiene que evaluar el grado de la patología, porque no es lo mismo una depresión leve que una moderada o grave. Una de las recomendaciones es detectar la depresión y evitar la tendencia a la farmacoterapia precoz o rápida, sino buscar un tratamiento adecuado, teniendo en cuenta que los abordajes deben ser siempre multidisciplinarios. “Hay que derivar al paciente al equipo de salud mental y en los casos de depresión grave, es necesario involucrarse y contactar uno mismo al Psiquiatra o Psicólogo para facilitar la interconsulta”, refiere el Dr. Giorgini.

“Si la depresión es leve o moderada la indicación es la terapia cognitiva-conductual, siempre con un grupo de abordaje multidisciplinario que posibilite hacer una reconstrucción del pensamiento y vincularlo con la conducta. Es importante en los pacientes con insuficiencia cardíaca y depresión el control y seguimiento adecuado, ya que el abandono de los fármacos genera múltiples internaciones. En estos casos la contención familiar es fundamental. Por otro lado, más allá de la psicoterapia, la actividad física ayuda a modular los cuadros depresivos y debe recomendarse siempre como un complemento a las intervenciones psicológicas, sociales y farmacológicas. También es muy útil la terapia de relajación como el mindfulness, hoy por hoy recomendado como complemento al tratamiento médico por muchas sociedades científicas.

En cuanto a los fármacos, la inmediatez y las resoluciones rápidas llevan en muchas oportunidades a la terapéutica farmacológica como primera medida. Los cardiólogos, dada las interacciones y los efectos adversos, nos basamos en la seguridad avalada por la evidencia de los inhibidores de recaptación de serotonina (sertralina, escitalopram), que constituyen la primera elección en pacientes con depresión moderada a severa o con cuadros depresivos de más de dos años de duración sin importar el grado de gravedad”, indica la Dra. Ávalos Oddi.

El tratamiento de la depresión en el adulto con enfermedad cardiovascular debería ser integral y abarcar todas las intervenciones psicoterapéuticas, psicosociales y farmacológicas que puedan mejorar el bienestar y la capacidad funcional.

“Hoy el tratamiento de la depresión va desde la consulta con el psicólogo o la medicación, que es un bastón y no algo que se va a utilizar de por vida. Lamentablemente vemos mucha gente que está medicada por años, tomando antidepresivos sin hacer psicoterapia, están sin control. Los cardiólogos tenemos que tomar la iniciativa en este aspecto, poder detectar a un paciente con depresión debería contemplarse desde la facultad de Medicina, porque muchas veces el cardiólogo se saca de encima al paciente que tiene algún tipo de trastorno, cuando lo que hay que hacer es empezar a indagar. Saber cuáles son los recursos para poder identificar a los pacientes con más riesgo de tener depresión es fundamental, porque, además, estas personas probablemente coman más (y de mala calidad), duerman peor, les cueste más dejar de fumar y no tengan ganas de salir a caminar o hacer actividad física. Cuando el paciente sufre un infarto, se le implantan stents, se le indica la medicación, y se le recomienda hacer ejercicio, ir al nutricionista, dormir mejor y bajar el estrés, pero no se le explica el cómo. Hay que darle importancia a la prevención primaria, el avance científico es importante, las técnicas y las especialidades también, pero hay que hacer hincapié en la prevención primaria para evitar que la persona tenga un infarto o un ACV.

“Las Unidades Coronarias, creadas para tratar las complicaciones de un infarto de miocardio en la década del 60’, fueron un gran avance porque permitieron disminuir la mortalidad de ésta patología. Hoy, 60 años más tarde, cuando un paciente llega con un infarto a la Unidad Coronaria, podemos decir que, el Estado y la Sociedad, han fallado en la prevención de los factores de riesgo cardiovascular. La medicina del siglo XXI tiene que apuntar a detectar no sólo los factores clásicos de enfermedad cardiovascular tales como el cigarrillo, la hipertensión arterial, la dislipidemia, la diabetes, el sedentarismo o la obesidad, sino también los factores de riesgo psicosociales como la ansiedad, el estrés y la depresión”, concluye el Dr. Giorgini.

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