Guía Clínica para la Atención al Paciente #Covid-19 Persistente

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida(1). El agente causante de esta neumonía fue identificado como un nuevo virus de la familia Coronaviridae que posteriormente pasó a denominarse SARS- CoV-2.

Los coronavirus son virus RNA con elevado índice de variabilidad, lo que condiciona su mayor nivel de diversidad y la elevada capacidad de adaptación a otras especies. El SARS-CoV-2 es un virus RNA recombinante, procedente de un coronavirus de un murciélago y otro coronavirus aun no conocido. La proteína S (spike) de su envoltura, que media la unión al receptor de la membrana celular, es crucial para determinar su tropismo en el huésped y su capacidad de transmisión y es imprescindible la presencia de proteasas celulares (TMPRSS2) para la fusión entre la membrana vírica y la celular(2).

El receptor de la proteína S es el ACE2 (Enzima Conversor de la Angiotensina 2). Estos receptores se encuentran en las células alveolares tipo I, y, sobre todo, tipo II (hasta en el 83% de estas células), pero también en células glandulares gástricas, y en enterocitos ileales y colónicos. La unión a los receptores de las células alveolares tipo II parece que incrementa la expresión de más receptores y ocasionan las lesiones a nivel celular que desarrollarían la reacción sistémica de los casos graves. Estos receptores son poco frecuentes en las células del tracto respiratorio superior, sin embargo se conoce que la afinidad del SARS-CoV-2 es entre 10-20 veces superior por estos receptores que el SARS-CoV-1 (2), lo que, por una parte, nos permite realizar el diagnóstico con toma de muestras oro-nasofaríngeas, pero por otra facilita la transmisión persona-persona.

El SARS- CoV-2 se ha detectado en secreciones nasofaríngeas, incluyendo la saliva. De igual manera, se ha comprobado la presencia del virus en heces (3), sin embargo, se desconoce la transmisibilidad por vía feco-oral.

La infección por SARS-CoV-2 es una zoonosis, cuyo reservorio es el murciélago y aun se investiga cual es el animal hospedador intermediario (4). Las vías de transmisión entre humanos son similares a las descrita para otros coronavirus, siendo la principal por contacto directo mediante la inhalación de gotas y aerosoles respiratorios emitidos por una persona enferma, (gotas respiratorias de más de 5 micras que pueden transmitirse hasta 2 metros de distancia). También se trasmite por contagio indirecto a través de las manos o fómites contaminados por estas secreciones seguido de contacto con la mucosa de boca, nariz u ojos. Los coronavirus humanos pueden permanecer activos en superficies inanimadas desde 2 horas hasta 6 días.

Las últimas investigaciones han demostrado que las personas al hablar, toser, estornudar emiten aerosoles, y los virus contenidos en estos aerosoles tienen capacidad de generar infección en determinadas circunstancias. Los aerosoles: por su reducido tamaño pueden permanecer en suspensión en el aire e infectar por inhalación y ser respirados en proximidad cercana (ejemplo conversación entre dos personas) o compartiendo el aire en espacios cerrados (5).

El diagnóstico microbiológico de la infección por SARS-CoV-2 tiene un objetivo clínico (detección de la infección) y otro epidemiológico (control de la trasmisión), que pueden requerir distintos métodos de diagnóstico y tiempos de respuesta. Las técnicas empleadas pueden ser de diagnóstico directo o indirecto. Entre las primeras se encuentran las que detectan virus en la muestra biológica. Son las denominadas PDIA (pruebas diagnósticas de infección aguda), que comprenden (6):

Pruebas de amplificación del ácido nucléico viral. Son test que detectan la presencia del genoma viral basándose en la amplificación del ácido nucléico del virus. Entre ellas se encuentra la RT-PCR (Reverse Transcription Polymerasa Chain Reaction). En esta técnica se amplifican fragmentos del genoma viral, previo paso de ARN a ADN. Actualmente es considerada el “gold estándar”, con una sensibilidad del 85-90%, dependiendo de la calidad de la muestra y del tiempo desde el contacto, y una especificidad superior al 95%, pero no permite diferenciar, con seguridad, entre infección aguda y resuelta, pues puede persistir largo tiempo positiva. Se han puesto en marcha otras pruebas diagnósticas que emplean diferentes tecnologías como RT-LAMP (Reverse Transcription Loop Mediated Isothermal Amplification o amplificación isotérmica mediada por bucle de transcripción inversa), CRISPR (Clustered Regulary Interspaced Short Palindromic Repeats, o repeticiones palindrómicas cortas agrupadas y regularmente espaciadas) o ensayos de micromatrices moleculares.

  • Test rápidos de detección de antígenos (TRA), son ensayos de inmunocromatografía de flujo lateral que detectan proteínas del virus. Tienen una menor sensibilidad y una especificidad cercana a las técnicas de detección molecular en pacientes sintomáticos de menos de 5 días de evolución y en entornos de prevalencia elevada.
  • El diagnóstico serológico forma parte de las herramientas de diagnóstico indirecto, al detectar la respuesta de anticuerpos generada frente al virus, pero no es útil para el diagnóstico de la infección aguda. Evalúa la respuesta inmune del paciente mediante la detección de anticuerpos frente a diferentes estructuras del virus.

Tanto para la realización de técnicas moleculares como para la detección de antígeno de SARS- CoV-2 en práctica clínica, las muestras de elección son el exudado nasofaríngeo u orofaríngeo (6).

El SARS-CoV-2 causa distintas manifestaciones clínicas agrupadas bajo el término COVID-19, siendo la presentación clínica más frecuente la infección respiratoria aguda (IRA) que incluye distintos cuadros respiratorios, y varía desde un resfriado común hasta cuadros de neumonía grave con síndrome de distrés respiratorio, shock séptico y fallo multiorgánico. Existe un alto porcentaje de personas asintomáticas, que pueden llegar a representar un 33-45 % de las infecciones por SARS-CoV-2 (7,8).

La gravedad de la IRA, entre los pacientes sintomáticos, es variable:

  • 80 % son cuadros leves.
    • 16.2 % cursan de forma grave.
    • 2.5 % fallecen.

Los síntomas más frecuentes son: fiebre (38.1-39º) 88.7 %, tos seca 67.8 %, disnea 18.7 %, mialgias 14.9 %, cefalea 13.6 %, diarrea 3.8 %. El tiempo entre el inicio de los síntomas hasta la instauración de síntomas graves es de 1 semana y de 2,8 semanas hasta el fallecimiento. El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas cuando la enfermedad ha sido leve y de 3-6 semanas cuando ha sido grave o crítica (9).

Sin embargo, no todos los pacientes se recuperan tras una fase aguda más o menos tórpida. Se calcula que al menos un 10% de estos pacientes no se recuperan completamente y desarrollan síntomas persistentes e incapacitantes tras la infección aguda (10,11), incluso llegando en los artículos más recientes al 15-20 %. Durante los primeros meses esta situación pasó desapercibida en la comunidad científica hasta que varios estamentos de reconocido prestigio han ido aceptando, de forma progresiva, su existencia.

El 11 de agosto de 2020, el BMJ (British Medical Journal) publicó un artículo sobre el manejo de los síntomas post-agudos de la COVID-19 en Atención Primaria (12). Posteriormente, el 9 de septiembre de 2020, la OMS publicó una actualización en la que se reconoce la existencia de efectos de larga duración tras una infección por SARS-CoV-2 (13). El 30 de octubre de 2020, el Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, habla de forma categórica de la existencia de estos efectos a largo plazo de la COVID-19: “Aunque aún estamos aprendiendo sobre el virus, lo que está claro es que este no es solo un virus que mata gente. Para un número significativo de personas, este virus pone una serie muy amplia de efectos serios a largo plazo”. Y agregó: “Es imperativo que los gobiernos reconozcan los efectos a largo plazo de la covid-19 y se aseguren de darle acceso a los servicios de salud a estos pacientes. Esto incluye atención primaria y, cuando sea necesario, cuidados especiales y rehabilitación”.

Dentro de este reconocimiento de la afectación, el 13 de noviembre, el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) publicó una noticia en la que reconocían que estaban trabajando activamente para aprender más sobre toda la gama de efectos en la salud a corto y largo plazo asociados con la COVID-19 (14). Pero fue el 18 de diciembre de 2020, el paso definitivo, cuando el NHS reconoce la existencia de esta entidad al encargar a The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) una guía para el manejo de los efectos a largo plazo de la COVID-19 (15).

Finalmente, el gran paso en el reconocimiento de esta afectación, en España ocurre cuando el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España, en el documento de “Información científica- técnica. Enfermedad por coronavirus, COVID-19” actualizado a fecha 15 de enero de 2021, ofrece un apartado específico sobre COVID persistente o Long COVID (CP/LC) y aunque reconoce que “aún no se ha definido con precisión lo que se entiende por COVID persistente o “Long COVID” parece claro que se trata de una entidad que afecta a un gran número de personas y que, por tanto, está teniendo un gran impacto sanitario y social en la pandemia”. En este documento se establece una clara diferencia entre las secuelas derivadas de una enfermedad aguda grave del CP/LC (16).

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