Enfermedad de Chagas: prevención de transmisión congénita

Prevenir la transmisión de la enfermedad de Chagas de la madre al niño: del control a la eliminación.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) pasará a priorizar el cribado activo de las niñas y las mujeres en edad reproductiva para detectar la presencia de Trypanosoma cruzi, el parásito causante de la enfermedad de Chagas. Estudios recientes1,2 demuestran que el diagnóstico y tratamiento de las mujeres de este grupo etario puede prevenir eficazmente la transmisión congénita.

«Identificar a las embarazadas ya infectadas por el parásito, a sus recién nacidos y, en su caso, a otros hermanos, ha supuesto una importante dificultad tanto en países endémicos como no endémicos—explica el Dr. Pedro Albajar Viñas, funcionario médico del departamento de Control de las Enfermedades Tropicales Desatendidas de la OMS—.A medida que se va controlando cada vez más la transmisión por vectores y por transfusiones de sangre, resulta tremendamente lógico actualizar, reforzar y ampliar las medidas de cribado normalizadas para actuar sobre la transmisión congénita».

Hasta ahora, las estrategias de control y prevención de la enfermedad de Chagas se basaban fundamentalmente en la detección y tratamiento tempranos de las mujeres embarazadas infectadas, de los neonatos y de otros hermanos. Sin embargo, desde hace poco los enfoques para prevenir la transmisión en todo el mundo —incluidos los países no endémicos— están poniendo énfasis en el cribado activo sistemático de las niñas y mujeres con riesgo de infección, que ofrece excelentes oportunidades para prevenir una transmisión posterior durante el embarazo y el parto.


«Existen varios instrumentos de detección, que pueden complementarse con estrategias biomédicas y psicosociales —señala el Dr. Manuel Segovia3, Director de la Unidad Regional de Medicina Tropical del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia, España)—.Una vez confirmada la infección en una paciente, se debe realizar una exploración física y practicar pruebas complementarias para determinar la presentación clínica de la enfermedad».

En general, se estima que la tasa de infradiagnóstico de la enfermedad de Chagas puede llegar a ser de hasta el 90%, y se cree que el porcentaje es aún mayor por lo que se refiere a la transmisión congénita. Este tipo de transmisión es en la actualidad la más frecuente, especialmente en zonas donde no existe transmisión vectorial por insectos y se ha interrumpido la transmisión por transfusiones de sangre.

Para acelerar la eliminación de la transmisión congénita se deberán aplicar estrategias y métodos para cribar y diagnosticar a todas las embarazadas infectadas, a fin de tratar lo antes posible a las mujeres, a los neonatos y, en su caso, a otros hermanos.

También se deberán implantar estrategias similares para todas las mujeres en edad reproductiva, e idealmente antes de los 19 años, cuando la eficacia del tratamiento antiparasitario es mayor y se confirma más rápidamente que en los adultos, además de darse menos reacciones adversas.

«La aplicación de programas de cribado universal requiere unos protocolos de laboratorio adecuados, que en función de la disponibilidad deberían incluir pruebas diagnósticas tradicionales y otras más recientes, como las pruebas normalizadas y validadas de quimioluminiscencia ”—afirma el Dr. Amadeo Sáez-Alquezar4, del Programa Nacional de Control de Calidad de la Sociedad Brasileña de Análisis Clínicos—. Esto también implica fortalecer las capacidades y evaluar los costos del cribado y el diagnóstico, así como del necesario seguimiento de las pacientes».

También será importante establecer un control de calidad interno y externo de los laboratorios con el fin de optimizar los protocolos de laboratorio para el cribado y el diagnóstico con las pruebas disponibles en el mercado y permitir la verificación de la interrupción de la transmisión.

Estas cuestiones se analizaron detalladamente durante una reunión técnica de expertos convocada por la OMS que tuvo lugar en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia, España) los días 9-10 de octubre de 2018.

Los expertos que asistieron a la II Consulta técnica de expertos de la OMS sobre el control de la enfermedad de Chagas congénita en países no endémicos también debatieron la necesidad de mejorar los sistemas de información y vigilancia de la enfermedad de Chagas congénita con notificación de todos los casos, lo que sin duda ayudará a medir la cobertura y verificar la interrupción de la transmisión.

La reunión se organizó en colaboración con el Centro Nacional de Medicina Tropical del Instituto de Salud Carlos III (España) y el Centro Regional de Medicina Tropical del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.


Donaciones actuales de medicamentos

Las donaciones a la OMS de los dos antiparasitarios disponibles para tratar la infección por Trypanosoma cruzi, causante de la enfermedad de Chagas, permiten apoyar la estrategia mundial para eliminarla.

El nifurtimox, donado por Bayer, lleva distribuyéndose gratuitamente desde 2008 para pacientes de todas las edades. El benzonidazol, donado por Insud Pharma, se distribuirá gratuitamente para el tratamiento de pacientes menores de 19 años.

 

La enfermedad

La enfermedad de Chagas se da principalmente en zonas endémicas de 21 países latinoamericanos5, donde la transmisión de la infección a los seres humanos es sobre todo de carácter vectorial, por contacto con las heces o la orina de las chinches triatomíneas (conocidas comúnmente como «vinchucas», entre otros muchos nombres).

Durante siglos, esta enfermedad afectaba exclusivamente a las poblaciones rurales de América Latina, pero el movimiento de personas desde las zonas rurales a las ciudades y a otros continentes ha hecho que la enfermedad de Chagas se haya detectado en los Estados Unidos de América, el Canadá, numerosos países europeos y algunos países del Pacífico Occidental, sobre todo a causa de las migraciones, aunque también se han registrado casos en viajeros que regresaban de América Latina e incluso en niños adoptados.

Aunque se han producido avances significativos en el control de vectores, ha aumentado la transmisión de la enfermedad por vías no vectoriales, como las transfusiones de sangre, la transmisión congénita y los trasplantes de órganos.

Se estima que en todo el mundo hay entre 6 y 7 millones de personas infectadas por Trypanosoma cruzi, el parásito causante de la enfermedad de Chagas. No existe vacuna contra esta enfermedad, y los métodos más eficaces para prevenir la transmisión en Latinoamérica siguen siendo el control vectorial en los hogares y el control de las transfusiones de sangre y de la transmisión congénita.

La enfermedad de Chagas debe su nombre a Carlos Ribeiro Justiniano Chagas, médico e investigador brasileño que describió por primera vez la enfermedad en 1909.


1Murcia L, Carrilero B, Munoz-Davila MJ, Thomas MC, López MC, Segovia M. Risk factors and primary prevention of congenital Chagas disease in a nonendemic country. Clin Infect Dis. 2013;56(4):496–502. doi:10.1093/cid/cis910. 
2Fabbro DL, Danesi E, Olivera V, Codebó MO, Denner S, Heredia C, et al. Trypanocide treatment of women infected with Trypanosoma cruzi and its effect on preventing congenital Chagas. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(11): e3312. doi:10.1371/journal.pntd.0003312. 
3Member, WHO Technical Group 5 on prevention and control of congenital transmission and case management of paediatric infections with Trypanosoma cruzi/Chagas disease. 
4Member, WHO Technical Group 2 on prevention of blood transfusional and organ transplantation transmission of Trypanosoma cruzi. 
5Argentina, Belize, Bolivia (Plurinational State of), Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, French Guiana, Guatemala, Guyana, Honduras, Mexico, Nicaragua, Panama, Paraguay, Peru, Suriname, Uruguay and Venezuela (Bolivarian Republic of).

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